Krankenhäuser

Infolge einer Politik der Zentralisierung ist die Zahl der Krankenhäuser durch Fusionen und Übernahmen in den letzten 40 Jahren von 36 (1986) auf zehn gesunken. Die vier großen Akutkrankenhäuser oder Krankenhauszentren CHL, HRS, CHEM und CHdN sind gesetzlich dazu verpflichtet, eine große Bandbreite an Leistungen anzubieten – darunter eine Notaufnahme und eine Geburtsstation. Ihre Zahl ist gesetzlich auf vier begrenzt, sie dürfen auf maximal drei Standorte verteilt sein und über 300 bis 700 Akutbetten verfügen. Vor den Weihnachtsferien hat CSV-Gesundheitsministerin Martine Deprez mit der Zustimmung des Parlaments die Höchstzahl der Akutbetten, die gesetzlich genehmigt werden können, von 2.350 auf 2.745 erhöht, darunter 200 Betten als Reserve für den Gesundheitsnotstand.

Das CHEM wird von einer interkommunalen Stiftung mit Beteiligung von ArcelorMittal verwaltet, CHL und CHdN sind öffentliche Einrichtungen, die aus der Zusammenlegung der Kongregationskrankenhäuser hervorgegangene HRS-Gruppe ist eine Aktiengesellschaft (SA), die zu 100 Prozent der privatrechtlichen Fondation HRS gehört. Die Fondation HRS besitzt auch Gesellschaften (Santé Services SA, Gesondheets-Zentrum), die nicht im Krankenhaussektor tätig sind.

Während CHEM, HRS und CHdN größtenteils mit liberalen Belegärzten zusammenarbeiten, die eine eigene Praxis meist außerhalb des Krankenhauses haben, ist das CHL das einzige Krankenhauszentrum, das Ärzte als Beschäftigte einstellt, die für ihre Praxis im Krankenhaus Miete an das CHL zahlen. Wie in den anderen drei Akutkrankenhäusern werden auch am CHL die Leistungen nach der Gebührenordnung abgerechnet. Der Unterschied ist: Die liberalen Ärzte behalten das Geld für sich, die Salariatsärzte am CHL legen ihre Honorare in einen gemeinsamen „Topf“, aus dem die Direktion später die Löhne zahlt.

Das Krankenhaus stellt den Ärzten Apparate und OP-Räume zur Nutzung zur Verfügung, im Gegenzug leisten die Ärzte im Krankenhaus Not- und Bereitschaftsdienst. Der Krankenhaussektor wird auf nationaler Ebene geplant, um eine gleichmäßige regionale Verteilung der medizinischen Leistungen, Angebote und Geräte sicherzustellen. Neben den vier Krankenhaus-Zentren gibt es noch acht „établissements hospitaliers spécialisés“, die auf einen Bereich spezialisiert sind.

Finanziert werden die Krankenhäuser zum Teil aus der Krankenkasse und zum Teil aus dem Staatshaushalt. Die Regierung gewährt dem Krankenhaussektor nach Verhandlungen mit dem Krankernhausverband FHL eine zweijährige „Enveloppe budgétaire globale“ (EBG), die die Spitäler in Abstimmung mit der CNS unter sich aufteilen. 2024 veranschlagte die Regierung ein Gesamtbudget in Höhe von 1,48 Milliarden, 2025 belief es sich auf 1,62 Milliarden Euro. An den Investitionen der Krankenhäuser (Neu- und Anbau, Anschaffung von Material) beteiligt der Staat sich über den „Fonds pour le financement des infrastructures hospitalières“ zu 80 Prozent, den Rest bezahlt die CNS über Abschreibungen. Die Betriebskosten und Leistungen werden von der CNS aus den Krankenkassenbeiträgen gedeckt, während der Staat einen Zuschlag in Höhe von 40 Prozent gewährt. Ärztliche Behandlungen im Krankenhaus (z.B. in der Poliklinik) sind nicht Teil der EBG. Wie beim Besuch in der Praxis werden sie vom Arzt gemäß der Gebührenordnung verrechnet und vom Patienten bezahlt, der zu 88 Prozent von der CNS rückerstattet wird.

Antennen

In den vergangenen beiden Jahrzehnten hat sich in der Medizin ein Paradigmenwechsel vollzogen, der als ambulante Wende („virage ambulatoire“) bezeichnet wird. Hauptsächlich, um Geld zu sparen, wird der krankenhauszentrierte Ansatz verworfen zugunsten einer Medizin, die außerhalb der Spitäler stattfindet. Die ambulante Wende besagt, dass leichtere ambulante Eingriffe und Aktivitäten, die keinen Krankenhausaufenthalt zur Folge haben, auch in kleineren Strukturen und Privatpraxen durchgeführt werden könnten. Begonnen wurde die ambulante Wende in Luxemburg vor rund 20 Jahren unter den LSAP-Gesundheitsministern Mars Di Bartolomeo und Lydia Mutsch mit dem Abbau von Akutbetten. Zwischen 2004 und 2022 ist die Zahl der Krankenhausbetten in Luxemburg von 639 auf rund 400 pro 100.000 Einwohner zurückgegangen (der EU-Durchschnitt lag 2022 bei 475 Betten pro 100.000 Einwohner).

Beschleunigt wurde die ambulante Wende in den vergangenen Jahren auf Druck der AMMD, von liberalen Ärzten und Investoren. 2018 hatte der Radiologe Renzo Del Fabbro Einspruch vor dem Verwaltungsgericht eingelegt, nachdem Lydia Mutsch ihm nicht erlauben wollte, ein IRM-Gerät und einen CT-Scanner in seinem „Centre médical“ mit mehreren Fachdisziplinen zu betreiben, das er in Flavio Beccas Neubauviertel Ban de Gasperich/Cloche d’Or eröffnen wollte. 1993 war in einer großherzoglichen Verordnung festgehalten worden, dass die Anschaffung und der Betrieb von IRM-Geräten und CT-Scannern den Krankenhäusern vorbehalten sind. 2019 erklärte das Verfassungsgericht diese Beschränkung der Apparate auf Krankenhäuser für verfassungswidrig und das Verwaltungsgericht annullierte Lydia Mutschs Entscheidung. Noch bevor das Verwaltungsgericht sein Urteil fällte, hatte Ferdinand Steffen, Besitzer der Firma Steffen Holzbau SA in Grevenmacher/Potaschberg, ein Fachärztezentrum mit einer deutschen Ärztegruppe angekündigt. Auch hier sollte ein IRM betrieben werden, ausdrücklich unterstützt wurde das Vorhaben vom damaligen Grevenmacher CSV-Bürgermeister Léon Gloden. Die Fondation des Hôpitaux Robert Schuman wollte ein ähnliches Zentrum in Junglinster eröffnen.

Um dem Wildwuchs, der die Krankenkasse stark zu belasten drohte, ein Ende zu setzen, beschloss LSAP-Gesundheitsministerin Paulette Lenert vor drei Jahren, durch die Einführung ambulanter Krankenhaus-Antennen den „virage ambulatoire“ zu regulieren. In einem Gesetz hielt die damalige DP-LSAP-Grüne-Regierung fest, dass Ärzte, die eine ambulante Antenne betreiben wollen, eine Konvention mit einem Spital abschließen müssen. Zum Betrieb von IRM-Geräten und CT-Scannern müssen die Spitäler eine Genehmigung im Rahmen des Krankenhausgesetzes bei der „Commission permanente hospitalière“ beantragen. Neben radiologischer Bildgebung genehmigt das Gesetz den Antennen auch Dialyse- und Onkologie-Behandlungen sowie nicht-chirurgische Tagesklinik-Aktivitäten, bei denen das Risiko, dass etwas schiefläuft und der Patient rasch in die Notaufnahme muss, gering ist.

Das Krankenhausgesetz erlaubt den Spitälern, diese „sites ambulatoires“ oder „sites supplémentaires“, wie die Antennen im Gesetz heißen, anzumieten. So müssen sie die Gebäude nicht selbst bauen. Die Finanzierung erfolgt nicht mehr über den „Fonds hospitalier“ (also den Staat), sondern über eine mit der CNS auszuhandelnde „Pauschale“, die von der Krankenkasse rückerstattet wird. Diese pro Patienten-Durchlauf berechnete Pauschale soll unter anderem Miete, Betriebs- und Personalkosten decken, allerdings unter der Voraussetzung, dass die Antennen effizient genutzt werden. Bleiben die Patienten aus, fällt die Rückerstattung durch die CNS geringer aus, wodurch sich ihr Betrieb irgendwann nicht mehr lohnt.

Die Verhandlungen zwischen FHL und CNS über die Pauschale dauerten zwei Jahre. Solange konnte keine Antenne eröffnet werden. Deshalb machte das CHL die Radiologie auf Potaschberg Ende 2022 zu einem eigenen Standort. Die erste „richtige“ Antenne eröffnete erst im Oktober im Shoppingcenter Cloche d’Or. Die Fondation HRS kaufte das Lokal und vermietete es an die HRS SA, die das Hôpital Kirchberg betreibt. Das CHL will diesen Monat seine erste Antenne im Ortszentrum von Grevenmacher eröffnen. Das CHEM verwarf kürzlich wieder seine Pläne, eine Antenne im Konsumtempel GridX in Wickringen einzurichten. Die HRS planen eine weitere Antenne in Junglinster. CSV-Gesundheitsministerin Martine Deprez hat kürzlich angekündigt, die Liste der in Antennen genehmigten Behandlungen von vier auf sechs zu erweitern, am 18. Dezember hat die Abgeordnetenkammer das Krankenhausgesetz dementsprechend abgeändert: Kleine chirurgische Eingriffe an der Haut und Kataraktoperationen sind künftig auch außerhalb von Spitälern in Antennen erlaubt. In Privatpraxen werden diese Eingriffe längst durchgeführt, auch ohne, dass es gesetzlich erlaubt ist.

Arztgesellschaften

Dass Ärzte sich wie Anwälte und andere liberale Berufe in Handelsgesellschaften zusammenschließen dürfen, ist eine langjährige Forderung der Ärztegewerkschaft AMMD. Im Zuge des „virage ambulatoire“ nahm sie in den vergangenen Jahren Form an. Bislang bilden Ärzte lediglich Immobiliengesellschaften, um mehrere Praxen innerhalb eines Gebäudes betreiben zu können. Auf politischen Druck der Ärzteschaft hinterlegte Paulette Lenert im Mai 2022 im Parlament einen von der AMMD mithilfe der Geschäftsanwaltskanzlei Arendt & Medernach verfassten Gesetzentwurf, der es Ärzten (sowie Zahnärzten, Tierärzten und Psychotherapeuten) genehmigen sollte, sich gemeinsam oder individuell als Rechtsperson in Handelsgesellschaften zu konstituieren, um ihr kommerzielles Risiko auf das soziale Kapital der Gesellschaft zu begrenzen und ihr Privatvermögen zu schützen, sich unter Umständen an anderen Gesellschaften zu beteiligen. Lenerts Entwurf erlaubte es Ärzten ebenfalls, andere Ärzte als Beschäftigte („salariés“) einzustellen. Begründet wurden die Gesellschaften mit dem Ärztemangel und veränderten Ansprüchen von jungen Ärzten an die Work-Life-Balance: Wenn Ärzte eine Handelsgesellschaft gründen, könnten sie nicht nur die Verantwortung und die Kosten, sondern auch die Arbeitszeitorganisation besser untereinander aufteilen und für die Patienten mehr als acht Stunden am Tag und an Wochenenden verfügbar sein, ohne zu viele Überstunden zu leisten.

Drei Monate nach dem Regierungswechsel zog die neue Gesundheitsministerin den Gesetzentwurf ihrer Vorgängerin zurück, weil er laut Martine Deprez zu viele rechtliche Unzulänglichkeiten enthalten habe. Nachdem die AMMD Anfang Oktober die Konvention mit der CNS kündigte, weil seit den Kammerwahlen nichts mehr im Gesundheitsbereich passiert sei, versprach Martine Deprez, bis Ende vergangenen Jahres einen neuen Gesetzentwurf zu den Arztgesellschaften vorzulegen. Der Forderung der AMMD, Finanziers an den Gesellschaften zu beteiligen, kam sie nicht nach, stellte aber in Aussicht, dass Arztgesellschaften Antennen künftig auch ohne Beteiligung von Krankenhäusern eröffnen und die sechs Leistungen (Radiologie, Dialyse, Onkologie, Tagesklinik, kleinere chirurgische Eingriffe an Augen und Haut) anbieten können sollen, die dem Krankenhausgesetz unterliegen – was von Paulette Lenert in dieser Form nicht vorgesehen war. Deprez unterstrich jedoch im Dezember in der Kammer, dass die sogenannten „privaten“ Antennen den gleichen Verpflichtungen und Qualitätsstandards unterliegen sollen wie die Krankenhaus-Antennen und auch nach derselben Pauschale von der CNS finanziert werden sollen. Wenn Arztgesellschaften von der CNS und vom Staat mitbezahlt werden, könnte das mittel- bis langfristig dazu führen, dass das Budget der Akutspitäler schrumpft. Den Vorentwurf zu Deprez’ Arztgesellschaften-Gesetz hat der Regierungsrat vor den Weihnachtsferien angenommen, im Parlament hinterlegt hat die Gesundheitsministerin den Gesetzentwurf aber bislang nicht.