Darmkeime in Baby-Nährlösung waren in defekter Flasche

Drei Säuglinge waren gestorben. Der Leitende Oberstaatsanwalt Klaus-Peter Mieth teilte am Freitag auf einer Pressekonferenz weiter mit, die Flasche gelte eigentlich als bruchsicher, und der Schaden sei nicht ohne weiteres erkennbar gewesen.

Die Flasche wurde nach Angaben der Ermittler beschädigt, nachdem die Aminosäure-Lösung (Eiweiß) beim Hersteller hineingefüllt worden war. „Wir können derzeit nicht ausschließen, dass eine der benutzten Flaschen im Zuge der Produktion oder des Transportes einen Haarriss bekommen hat, der bis zur Endanwendung nicht erkannt wurde und möglicherweise auch nicht erkannt werden konnte“, sagte Mieth. Bei der anschließenden Untersuchung der Flasche wurden hohe Mengen Endotoxine, also Zerfallsprodukte von Bakterien, gefunden.

Demnach steht der Hersteller der Infusionen nicht in unmittelbarem Verdacht. Die Ermittler suchen derzeit nach einem Sachverständigen, der die Glasflasche weiter untersucht.

Schlauchsystem nicht belastet

Ein internationales Expertengremium hätte am gesamten Ausgangsmaterial keine Darmbakterien gefunden, und auch das Schlauchsystem sei nicht belastet gewesen, erklärte Mieth. Ob tatsächlich die bakterienverseuchte Nährlösung zu dem Tod der Säuglinge geführt habe, könne er derzeit noch nicht sagen. Hier müsse das Ergebnis der Frankfurter Gerichtsmedizin abgewartet werden.

Der Direktor des Instituts für Hygiene der Universität Bonn, Martin Exner, der die Untersuchung leitete, betonte, dass die Mitarbeiter der Uniklinik über eine hohe Routine in ihren Abläufen sowie ein hohes Qualitätssicherungsniveau verfügten. Er habe keinen Fehler in dem Herstellungsprozess erkennen können. Ebenso sei die Nährlösung eine sehr hohe Zahl an Keimen und Endotoxinen festgestellt worden, die nicht innerhalb von kürzester Zeit entstehen könnten. Demnach müsse die Flasche schon länger beschädigt gewesen sein, so dass Bakterien eindringen konnten, fügte er hinzu.
Die Ernährungslösungen werden in der Apotheke der Mainzer Uniklinik aus verschiedenen Komponenten externer Hersteller gemixt. Die Flasche wurde dort verwendet, ohne dass die Beschädigung den Mitarbeitern auffiel. Eher zufällig stießen die Experten bei der genauen Untersuchung auf die Flasche, als diese kaputtging, als ein Mitarbeiter mit dem Fuß nur leicht dagegen stieß. Und dies dürfe bei den eigentlich als sehr stabil geltenden Flaschen nicht passieren, erklärte Exner. In den Scherben der Flasche konnte dann eine sehr hohe Verunreinigung nachgewiesen werden.

Guter Tag für die Mainzer Uniklinik

„Das Ergebnis entlastet vor allem unsere Mitarbeiter in der Apotheke, die seit der Entdeckung der Verkeimung und der daraufhin einsetzenden Spekulationen unter enorm hohem Druck gestanden haben“, sagte der Klinikchef Norbert Pfeiffer. Solche Materialfehler an Flaschen seien sehr selten, aber doch immer wieder einmal als Ursache für kontaminierte Infusionslösungen gefunden worden. Die vier Kinder, die auch die verseuchte Nährlösung erhalten hatten, seien auf dem Weg der Besserung, betonte er. Am Freitag vergangener Woche hatten zehn Babys und ein älteres Kind die verunreinigte Nährlösung erhalten. In ihren Blutkreislauf gelangten die Darmbakterien Escherichia hermannii und Enterobacter cloacae. Am Samstag starben zwei Säuglinge mit schweren Grunderkrankungen im Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Uniklinik. Am Montagabend starb das dritte Baby, ein in der 24. Schwangerschaftswoche geborenes Frühchen.

AP