Interview„Der Gesprächsbedarf ist groß“: Martine Deprez über die Finanzen der CNS und den Bruch mit der AMMD

Tageblatt: Frau Deprez, 2027 soll die Reserve der Krankenversicherung unter die gesetzlich vorgeschriebene Mindestgrenze von zehn Prozent der laufenden Ausgaben sinken, was eine Beitragserhöhung zur Folge hätte. Die Quadripartite hat am Montag offenbar keinen Weg gefunden, um höhere Beiträge zu vermeiden. Nach der Beitragserhöhung bei den Renten kommt nun möglicherweise auch eine bei der Krankenversicherung. Schrumpft der von der Regierung versprochene „méi Netto vum Brutto“ immer weiter?

Martine Deprez: Ich weiß nicht, ob wir am Montag keinen Weg gefunden haben, um eine Beitragserhöhung zu verhindern. Wir haben bei der Quadripartite ein „Comité stratégique“ eingesetzt, das versuchen soll, die Maßnahmen in der „Feuille de route“, die die Regierung vergangenes Jahr zusammen mit den Sozialpartnern erstellt hat, umzusetzen. Gelingt uns das, werden wir in einer ersten Phase 60 Millionen Euro einsparen, in einer zweiten weitere 80 Millionen durch gesetzliche und reglementarische Anpassungen. Das alleine reicht nicht ganz aus, um eine mögliche Beitragserhöhung zu verhindern, doch darüber diskutieren wir erst im November 2026. Wenn parallel zu diesen Maßnahmen die Wirtschaftsleistung wieder anzieht, steigt die Lohnmasse und wir brauchen die Beiträge vielleicht nicht zu erhöhen. Wir haben demnach noch nicht angekündigt, dass die Beiträge 2027 erhöht werden, sondern fassen das ins Auge, falls die Maßnahmen, mit denen wir das Ruder rumreißen wollen, nicht ausreichen sollten.

Sie sagten am Montag, Sozialpartner und Regierung hätten sich nicht auf andere „Pisten“ einigen können. Welche „Pisten“ lagen denn noch auf dem Tisch?

Gewerkschaften und Patronat waren sich relativ schnell einig, dass sie nur Vorschläge auf den Tisch legen, mit denen sie beide einverstanden sind. Bei welchen Pisten sie unterschiedlicher Meinung waren, weiß ich nicht. Doch sie können sich ja vorstellen, dass man auch die Ausgaben senken könnte, indem man den Eigenanteil der Versicherten erhöht. Wir waren uns aber alle einig, dass das bis 2028 nicht zur Debatte steht. 

Die Quadripartite wurde von der Entscheidung der AMMD, die Konvention mit der CNS zu kündigen, überschattet. Können Sie diese Entscheidung nachvollziehen?

Die AMMD hat am Montag die Absicht bekundet, die Konvention nach Absprache mit ihren Juristen in den nächsten Tagen oder Wochen zu kündigen. Bislang habe ich noch keinen Brief erhalten, dass die Konvention gekündigt ist. 

Vier Monate nach Ihrem Amtsantritt haben Sie den von der AMMD mitgeschriebenen Gesetzentwurf Ihrer LSAP-Vorgängerin Paulette Lenert, der es Ärzten erlauben sollte, kommerzielle Gesellschaften zu gründen, zurückgezogen. Dabei hatte sich die CSV jahrelang lautstark für diese medizinische „Freiheit“ eingesetzt. Was hat Ihnen an Frau Lenerts Entwurf nicht gefallen?

Es war eigentlich nicht Frau Lenerts Entwurf. Er wurde außer Haus verfasst – wer ihn in Auftrag gegeben hat, weiß ich nicht. Als er im Parlament hinterlegt wurde, war ich als Mitglied des Staatsrats für den Entwurf zuständig. Wir haben mehrmals darüber diskutiert, haben Vertreter des Gesundheitsministeriums eingeladen. In dem Zustand, in dem er im Staatsrat ankam, hätte es sehr lange gedauert, bis wir ein Gutachten hätten abgeben können. Es wäre auch ziemlich „anstrengend“ geworden, in dem Sinn, dass fast jeder Artikel Fragen aufwarf, Dinge unverständlich formuliert waren. Vielleicht habe ich den Gesetzentwurf zu schnell zurückgezogen, doch ich habe es getan, damit der Staatsrat weiß, dass er kein Gutachten abgeben muss und wir einen neuen Entwurf hinterlegen. In dem Moment, als wir ihn zurückgezogen haben, haben wir uns umgeschaut, wie die Situation in den Nachbarländern ist. Diese Analyse wurde im Sommer 2024 abgeschlossen. Danach haben wir im Ministerium damit begonnen, einen neuen Text zu schreiben, der an die Situation in Luxemburg angepasst ist.

Bis Ende des Jahres wollen Sie Ihren neuen Gesetzentwurf hinterlegen. Wie sollen diese Arztgesellschaften künftig aufgestellt sein, wer soll sich daran beteiligen dürfen – nur Ärzte oder auch nicht-medizinische Investoren?

Wir haben uns am französischen Modell inspiriert, das ohne externe Finanziers auskommt, beziehungsweise, wenn Finanziers dabei sind, dürfen sie nur einen ganz kleinen Anteil an der Gesellschaft besitzen. Paulette Lenert hat mir am Dienstag eine mündliche parlamentarische Anfrage gestellt zu dem Brief des „Cercle des médecins généralistes“ (CMG), der im Gegensatz zur AMMD auf Finanziers verzichten will. Nach derzeitigem Stand der Dinge will die Regierung auch keine Finanziers, so steht es im Regierungsprogramm. In den nächsten Wochen werden wir intensive Gespräche führen müssen mit der AMMD, dem CMG und dem „Collège médical“, um herauszufinden, ob wir einen Konsens erreichen, oder den Text so hinterlegen, wie CSV und DP es im Koalitionsabkommen vereinbart haben. 

Unterschiedliche Ansichten haben AMMD und CMG auch in der Frage, ob Ärzte andere Ärzte als Beschäftigte einstellen dürfen. Wie sieht die Regierung das?

Das wünscht sich die AMMD, wir haben das auch so vorgesehen. Die Gesellschaften sollen auch nur aus einer Person bestehen können. Falls der Arzt krank wird oder aus anderen Gründen für längere Zeit ausfällt, kann der Beschäftigte den Betrieb der Praxis weiterführen. Aus dem Brief des CMG ging hervor, dass die Allgemeinmediziner das nicht für notwendig erachten. Aber es wird ja niemand dazu gezwungen, andere einzustellen. Wir schaffen nur die Möglichkeit für größere Praxen, junge Ärzte einzustellen, die vielleicht nicht sofort in eine Gesellschaft einsteigen möchten. 

Das birgt natürlich das Risiko, dass Ärzte, die eine Praxis geerbt haben oder über Vermögen verfügen, noch weiter bevorteilt werden gegenüber denen, die das nicht haben.

Das ist der Lauf der Dinge: Wer A sagt, muss auch B sagen. Eventuell könnte man gesellschaftsrechtliche Bestimmungen einführen, was mit seiner Praxis passiert, wenn ein Arzt stirbt – ob sie automatisch aufgelöst wird oder nicht –, um zu verhindern, dass ein Finanzier sie sich unter den Nagel reißt. 

Wäre das vereinbar mit nationalem beziehungsweise europäischem Recht?

Wir haben uns am luxemburgischen Gesellschaftsrecht orientiert und zwei Gesellschaftsformen ausgesucht. Zu den allgemeinen Bestimmungen haben wir Ausnahmeregelungen integriert, weil die Arztgesellschaften vielleicht besonderen Bedürfnissen unterliegen. Diese Ausnahmeregelungen haben wir dem Justizministerium unterbreitet, das prüfen soll, ob wir noch Anpassungen vornehmen müssen. 

In der Zahnmedizin gibt es laut AMMD längst das System, dass Investoren Praxen eröffnen, in denen sie Zahnärzte – vorzugsweise aus Drittstaaten – beschäftigen. Offenbar werden dort Behandlungen durchgeführt, die für die CNS teuer und für den Patienten nicht immer notwendig sind. Wegen des „Conventionnement automatique“ hätten Patienten und CNS keine Kontrolle darüber, was ihnen in Rechnung gestellt wird, sagt die AMMD. Können Sie das bestätigen?

Es gibt Gruppenpraxen, die 24 Stunden am Tag geöffnet sind, vielleicht handelt es sich um Leute aus dem Ausland, die eine Filiale in Luxemburg eröffnen. Wir kennen nicht alle Details, wir sehen nur die Rechnungen, die bei der CNS ankommen. Diese Rechnung sind gemäß unseren Tarifen ausgestellt. Ob tatsächlich die Leistungen erbracht wurden, die auf der Rechnung stehen, kann man prinzipiell bei jedem Arzt hinterfragen. Es ist aber der Patient, der die Rechnung akzeptiert, und er weiß ja, ob ihm ein Zahn gezogen wurde oder nicht. Deswegen die gesamte Konventionierung infrage zu stellen, ist etwas gewagt. Wir wissen, dass die Zahl der Zahnärzte in den vergangenen Jahren massiv gestiegen ist. Das liegt aber wahrscheinlich auch an der attraktiven Tariflandschaft im Land. Würden wir bei den Zahnärzten damit beginnen, die automatische Konventionierung aufzuheben, bräuchten wir dafür einen ganzen Apparat, der einerseits zwar die Genehmigung zur Ausübung vergibt, andererseits aber sagt, dass bestimmte Ärzte nicht mehr mit der CNS abrechnen dürfen. Das gibt es zwar im Ausland, doch im Ausland gibt es auch die Unterscheidung zwischen Privat- und Kassenpatient. In Luxemburg haben wir das in dem Maße nicht und im Koalitionsvertrag finde ich keinen Anhaltspunkt, dass die Konventionierung infrage gestellt sei. 

Könnte diese Praxis, wenn es sie denn gibt, nicht auch im Rahmen der „Maitrise médicalisée“ oder von Screenings überprüft werden, um Ausgaben zu sparen?

Die CNS verfügt über einen Dienst „Lutte abus et fraude“, der die Rechnungen nach Auffälligkeiten durchsucht – etwa wenn Ärzte Leistungen zwei- oder dreimal verrechnen. In den nächsten Jahren wird dieser Dienst wahrscheinlich die Zahnmedizin stärker in den Blick nehmen. Besonders attraktiv für Zahnärzte ist Luxemburg wegen der Möglichkeit zur Verrechnung von „Convenances personelles“ für kleineres Material oder Leistungen, die nicht im Basistarif enthalten sind. Wir haben natürlich keine Handhabe, um zu kontrollieren, ob diese „Convenances personelles“ richtig verrechnet werden. Leider ist der Patient das schwächste Glied in der Kette, die meisten überprüfen nicht, ob tatsächlich alles gerechtfertigt ist, was verrechnet wurde. Und wer nachts Zahnschmerzen hat, ist vielleicht versucht, zu einem Zahnarzt zu gehen, der noch um 23 Uhr geöffnet hat. Bislang haben wir noch keine Methode gefunden, um dem einen Riegel vorzuschieben. 

Bis Sommer wollen Sie die Änderungen zum Gesetz über den „Virage ambulatoire“ hinterlegen. Die AMMD ist gegen Antennen von Spitälern. Wollen Sie sie trotzdem beibehalten oder werden sie nach dem Gesetz zu den Arztgesellschaften nicht mehr gebraucht?

Das „Antennen-Gesetz“ ist seit zwei Jahren in Kraft, vergangene Woche wurde die erste Antenne eröffnet. Der Krankenhausverband FHL und die CNS haben so lange gebraucht, um den Tarif auszuhandeln, der in dieser Antenne angewandt wird. Um jetzt alles überall zu erlauben, fehlt die tarifliche Basis. Um einen „Quick Win“ für die Patienten zu erreichen, wäre es notwendig, die OP-Säle zu entlasten. Wir haben jetzt zwei Jahre lang Untersuchungen hinsichtlich eines Gesetzentwurfs für den „Accès aux soins extrahospitaliers“ durchgeführt. Wir sind bereit, verschiedene Dinge umzusetzen, doch der Text muss hieb- und stichfest und finanzierbar sein. Wir könnten den Tarif für die Antennen auch auf rein private Strukturen ausdehnen, doch er gilt bislang nur für radiologische Geräte. Wir haben noch keine Tarife für andere Bereiche wie Onkologie, Poliklinik oder kleinere chirurgische Eingriffe, die wir ebenfalls den Antennen ermöglichen wollen. Die AMMD muss uns jetzt sagen, ob ihnen das für ihre Arztgesellschaften reicht oder ob sie noch mehr wollen. Deshalb sollen sie uns einen Katalog vorlegen mit allen Akten, die sie in Einrichtungen außerhalb der Krankenhäuser durchführen wollen. Danach muss darüber verhandelt werden, was davon die Krankenkasse bezahlen kann und welche Tarife dafür gelten. 

Die AMMD möchte von der CNS mehr Geld, um die Investitionen der Ärzte in Immobilien, Material und Personal zu bezahlen. Die Methodologie der CNS beziehungsweise der IGSS, die Aufwertung der „Lettre clé“ zu berechnen, stamme noch aus den 70er-Jahren und trage dem medizinischen Fortschritt nicht Rechnung, lautet der Vorwurf. Hat die AMMD recht?

Wir haben Parameter, um den Mindestlohn und die Renten anzupassen, genauso haben wir im „Code de la sécurité sociale“ einen Parameter, um die Aufwertung der „Lettre clé“ anhand der Entwicklung des „Salaire moyen cotisable“ auszurechnen. Diese Berechnung hat eine maximale Erhöhung um 2,68 Prozent ergeben. Wegen der kritischen Finanzlage der Krankenkasse hat der Verwaltungsrat der CNS entschieden, dass es angebracht wäre, den Ärzten nur die Hälfte davon zuzugestehen. Da AMMD und CNS sich bei den Verhandlungen nicht einig wurden, muss nun der „Conseil supérieur de la sécurité sociale“ entscheiden. 

Die AMMD kritisiert ja, dass die Berechnungsmethode anhand des „Salaire moyen cotisable“ nicht mehr zeitgemäß sei …

Um zu verhindern, dass zu lange verhandelt wird, könnte man eine automatische Anpassung beschließen. Ob die Ärzte damit zufrieden sind, ist eine andere Frage. Man kann immer alles hinterfragen, doch die aktuelle Methode hat sich bewährt, sie wird bei allen medizinischen Dienstleistern angewandt. Die Berechnungen der IGSS erfolgen nach objektiven Kriterien und legen den höchsten anwendbaren Betrag fest.

Kündigt die AMMD die Konvention, müssen laut Gesetz nach zwei Monaten Verhandlungen für eine neue Konvention beginnen. Was sollen diese Verhandlungen an Neuem bringen?

Sozialpartner und Regierung haben am Montag versucht, herauszufinden, was die AMMD davon abbringen könnte, die Konvention zu kündigen. Vergangene Woche sagte sie in einem Interview, sie warte auf ein „starkes Zeichen“. Als wir am Montag gefragt haben, welches Zeichen das denn sei, bekamen wir aber keine eindeutige Antwort. Ich denke, dass sich in den letzten 30 Jahren bei den Mitgliedern der AMMD Dinge angestaut, sie sich nicht gehört gefühlt haben. Weil ich in den vergangenen beiden Jahren den Sektor durchleuchtet habe, ihnen aber keine konkreten Vorschläge gemacht habe, die ihren jahrelangen Forderungen Rechnung tragen, scheint die Kündigung der Konvention mit der CNS nun der einzige Ausweg. Die Aufwertung der „Lettre clé“ war der Tropfen, der das Fass zum Überlaufen brachte, doch sie ist nur ein Nebenschauplatz. Die meisten ihrer Forderungen fallen eigentlich nicht in den Zuständigkeitsbereich der CNS, sondern in den der Politik, die den Ärzten im Koalitionsabkommen in Aussicht gestellt hat, das Gesundheitssystem zu öffnen, ihnen entgegenzukommen, ein Gesetz zu den Arztgesellschaften umzusetzen. In der Konvention steht eigentlich nichts, was sie direkt infrage gestellt haben. Die aktuelle Konvention wurde ja erst vor einem Jahr abgeschlossen, sie regelt nur die Beziehung der Ärzte zur CNS, etwa die digitale Übermittlung von Arztrechnungen und Krankenscheinen, und vereinfacht die „Maîtrise médicalisée“. Ziel war es, dass jeder Patient das bekommt, was er braucht, aber nicht doppelt so viel und nicht zweimal das gleiche – beispielsweise an Analysen. Das war aber jetzt nicht Gegenstand der Verhandlungen, es war die Aufwertung der „Lettre clé“. Andere Themen müssen an anderer Stelle verhandelt werden. Der Gesprächsbedarf ist groß. 

Wenn die Verhandlungen über eine neue Konvention scheitern, werden Sie einseitig ein Reglement erlassen müssen, das die Bedingungen der Konvention festhält. Die AMMD hat bereits angekündigt, prüfen zu wollen, ob das verfassungswidrig wäre, und die Konvention abzulehnen. Welche Folgen hätte eine Dekonventionierung für die Patienten?

Dass sie ihr Geld nicht von der CNS zurückbekommen. Vielleicht wollen manche Ärzte tarifgebunden bleiben und andere nicht. Wenn die AMMD Einspruch vor dem Verwaltungstribunal einlegt, müssen wir das Urteil des Verwaltungs- oder Verfassungsgerichts abwarten. Im Falle einer Dekonventionierung wären wir in einem Zwei-Klassen-System, das in Luxemburg bislang noch keiner offen gefordert hat. 

Offen fordert die AMMD es nicht, doch zwischen den Zeilen kann man manchmal herauslesen, dass ihr das Zwei-Klassen-System vielleicht nicht unsympathisch wäre. Etwa, wenn sie das Ende des „Conventionnement systématique et obligatoire“ verlangt oder von einem „monopolistischen Diktat“ der CNS spricht.

Der AMMD ist ein Dorn im Auge, dass die Gesundheitspolitik in den vergangenen 30 Jahren sehr krankenhauszentriert war. Im Sozialministerium, dem die CNS untersteht, wurde auf konventioneller Basis mit den Dienstleistern zusammengearbeitet. Die Budgetisierung der Krankenhäuser stellt die Verbindung zwischen Gesundheit und Sozialem her. Die CNS bezahlt den Betrieb der Spitäler und übernimmt 20 Prozent der Abschreibungskosten. Dadurch haben die Ärzte das Gefühl bekommen, dass fast ausschließlich in Krankenhäuser investiert wurde. Deshalb hatten sie Einspruch vor dem Verwaltungsgericht eingelegt, um radiologische Geräte wie Kernspintomografen und CT-Scanner auch in Privatpraxen nutzen zu können. Das Urteil hat aber das Gegenteil von dem bewirkt, was mit der Klage beabsichtigt war. Die Geräte wurden ins Krankenhausgesetz integriert und über die Anzahl, den Preis oder das Personal begrenzt, das zum Betrieb dieser Geräte benötigt wird. Das hat sie richtig wütend gemacht. Aber wir sind ja jetzt dabei, das mit ihnen aufzuarbeiten. 

Im Koalitionsabkommen steht, dass nicht nur die Funktionsweise der CNS, sondern auch ihre „Gouvernance“ überarbeitet werden soll. Die AMMD fordert das auch. Sie haben vergangene Woche im parlamentarischen Gesundheitsausschuss gesagt, dass Sie am Tripartite-Prinzip der CNS festhalten wollen. Was sagt der Premier dazu?

Manche Passagen des Koalitionsabkommens lassen sich nur im Kontext der Verhandlungen vollständig verstehen. Ich war damals nicht dabei, interpretiere diesen Satz aber so, dass nicht unbedingt das Tripartite-Modell infrage gestellt wird, sondern die Prozeduren, um beispielsweise neue Tarife zu definieren, die „Lettre clé“ zu verhandeln oder den „Code de la sécurité sociale“ kurzfristig zu ändern. In der Nomenklaturkommission werden keine Tarife ohne die Beteiligung der betroffenen Ärzte beschlossen. Allerdings dauern diese Verhandlungen sehr lange, sodass wir nicht spontan auf kurzfristige Veränderungen reagieren können. Die Nomenklaturkommission ist das Herzstück. Ihre Prozeduren wollen wir beschleunigen, um schneller Ergebnisse zu erzielen. Wenn wir die Ärzte in den Verwaltungsrat der CNS aufnehmen würden, wären wir in einer komischen Situation: Dann wären es nicht mehr die Versicherten, die entscheiden, sondern die, die das Geld bekommen. Ich denke nicht, dass es im Ausland ein Modell gibt, in dem die, die das Geld bekommen, über die Köpfe derer hinweg entscheiden, die bezahlen. 

Zurzeit kursieren Gerüchte über eine Regierungsumbildung, in denen auch Ihr Name fällt. Werden Sie nächstes Jahr noch Ministerin sein?

Ich weiß nichts von einer Regierungsumbildung. Von ähnlichen Gerüchten habe ich schon vor den Sommerferien gehört, auch andere Namen sind gefallen. Ich mag meinen Job, ich bin weiterhin motiviert für die Gespräche, die noch kommen.